医療費の支払いが高くなったとき（高額療養費と限度額適用）【後期高齢者医療保険】

高額療養費

病院の窓口で支払った医療費の自己負担額が1か月間（その月の1日から末日まで）で高額になった場合、申請により限度額を超えた分が高額療養費として払い戻されます。
後期高齢者医療制度では、初めて該当になった人に診療月の約3か月後に申請書を送付しています（3か月より遅れる場合もあります）。申請して振込先口座の登録をしていただくと、その後該当になった場合は、自動的にその口座に振り込みます（振込日は早くて診療月の3か月後の末日です）。振り込まれる約1週間前に後期高齢者医療広域連合よりハガキでお知らせします。

計算方法

後期高齢者医療制度の被保険者の人は、保険診療のすべての支払が対象となります。入院したときの食事代や、病衣代などの保険適応外は対象となりませんのでご注意ください。

自己負担限度額（月額）

1. ※本人または同一世帯の被保険者の住民税課税所得がそれぞれの額以上ある人
2. ※本人および同一世帯の70歳以上の人の合計収入額が520万円未満（1人世帯の場合は383万円未満）の場合等も含む
3. ※世帯の全員が住民税非課税で低所得者I以外の人
4. ※世帯の全員が住民税非課税で、世帯の各所得（年金は収入から80万円を差し引いた額を使用）の合計が0円の人
5. ※過去12か月に同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上となった場合の自己負担限度額

表の再掲

医療費が高額になった場合の自己負担限度額は前年の所得で区分が変わります。

• 現役並み所得者1とは、本人または同一世帯の被保険者の住民税課税所得が145万円以上の人のことです。
• 現役並み所得者2とは、本人または同一世帯の被保険者の住民税課税所得が380万円以上の人のことです。
• 現役並み所得者3とは、本人または同一世帯の被保険者の住民税課税所得が690万円以上の人のことです。
• 低所得者1とは、世帯の全員が住民税非課税で、世帯の各所得（年金は収入から80万円を差し引いた額を使用）の合計が0円の人のことです。
• 低所得者2とは、世帯の全員が住民税非課税で低所得者I以外の人のことです。
• 一般とは、現役並み所得者や低所得者の区分以外の人のことです。

外来のみの場合の限度額について

• 現役並み所得者の区分では外来のみの自己負担限度額はありません。
• 一般の区分では自己負担限度額は18,000円です。年間上限は144,000円です。
• 住民税非課税の区分では自己負担限度額は8,000円です。

外来と入院が両方ある場合の限度額について

• 現役並み所得者3の区分では自己負担限度額は252,600円です。ただし、総医療費が842,000円を超えたときは超えた分の1％が加算されます。
• 現役並み所得者3の区分では自己負担限度額は167,400円です。ただし、総医療費が558,000円を超えたときは超えた分の1％が加算されます。
• 現役並み所得者1の区分では自己負担限度額は80,100円です。ただし、総医療費が267,000円を超えたときは超えた分の1％が加算されます。
• 一般の区分では自己負担限度額は57,600円です。
• 低所得者2の区分では自己負担限度額は24,600円です。
• 低所得者1の区分では自己負担限度額は15,000円です。

限度額適用・標準負担額減額認定証

現役並み所得区分1か2の人および住民税非課税世帯の人のうち、入院等をされて医療費が高額になる場合、事前に申請をし「限度額適用・標準負担額減額認定証（以下認定証）」の交付を受け、医療機関に認定証を提出すると、入院費が限度額までの請求となります。また、住民税非課税世帯の人は、食事代の標準負担額も減額され、窓口での負担額が通常より安く抑えることができます。​
注意）令和6年12月2日以降は、負担区分を記載した資格確認書を発行します。ただし、現在お持ちの「限度額適用・標準負担額減額認定証(現役並み所得者の方は「限度額適用認証」)」は、記載されている有効期限まで使用できます。

マイナンバーカードを健康保険証として利用すれば事前の申請は不要になります。医療機関に求められた際は、保険年金係窓口で負担区分を記載した資格確認書の申請をしてください。

同月内に医療費が高額となった外来分や同じ世帯の後期高齢者医療制度加入者の診療分などがある場合は、高額療養費の払い戻しの該当になり高額療養費の申請が必要になる場合もあります。

食事代について

【長期入院該当】
住民税非課税世帯区分2に該当する人は、入院日数が過去1年間で90日を超えた場合は申請した月の翌月から、さらに食事代が減額できます。その場合、入院日数が確認できる領収書等を持ってきて申請してください。

令和6年6月1日から入院時の食事療養標準負担額が下表のとおり改定されます。

表の再掲

食事代の標準負担額は区分によって変わります。

• 現役並み所得者と一般の区分では食事代の標準負担額は1食あたり490円です。
• 低所得者2の区分では過去1年間の入院日数が90日までの入院の場合1食あたり230円です。
• 低所得者2の区分のうち、過去1年間で90日を超える入院があった場合1食あたり180円に減額となります。
• 低所得者1の区分では1食あたり110円です。

後期高齢者医療保険料に未納がある場合は

• 高額療養費：支給月時点で未納がある場合は支給を保留します。

注意

• 同一世帯内に未申告者がいる場合、正しい区分判定ができません。未申告者が申告してからの交付となります。（所得がない場合も申告が必要です）
• 認定証の有効期限は保険証と同じです。住民税非課税世帯の人で一度認定証の交付を受けたら、区分が変わらない限り毎年被保険者証と一緒に送付されます。

マイナ保険証をご利用ください

マイナ保険証（健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカードのこと）を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
※申請月以前12か月に90日を超える長期入院をされていて、食事療養費が減額の対象になる場合、限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請が必要です。

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