第三者行為に関する届出

交通事故など、第三者から傷害を受けた場合に国民健康保険で医療機関にかかった場合に必要な届け出書

第三者行為被害届 (PDF 117KB) 第三者行為に関する被害届です

第三者行為被害届記入例 (PDF 143KB) 被害届の記入例です 参考にされてください

事故発生状況報告書 (PDF 34KB) 事故発生状況報告書です

念書兼同意書 (PDF 68KB) 被害者側の念書兼同意書です

誓約書 (PDF 32KB) 相手側からもらう誓約書です

人身事故証明書入手不能理由書 (PDF 1.05MB) 人身交通事故証明書が入手困難な場合に使用するものです

 

≪損害保険会社等からの届け出の支援を受けられる場合≫

傷病届 (PDF 43KB ) 第三者行為に関する傷病届です

事故発生状況報告書(PDF 71KB) 事故発生状況報告書です

同意書(PDF 51KB)被害者側の同意書です

交通事故証明書入手不能理由書(PDF 20 KB)人身交通事故証明書が入手困難な場合に使用するものです

 

問い合わせ

市民生活課 保険年金係
〒846-8501 佐賀県多久市北多久町大字小侍7-1
電話:0952-75-2159 ファックス:0952-75-2182

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